【應(yīng)診專家】李曉強(qiáng)，邢臺(tái)市中心醫(yī)院（原邢臺(tái)市第三醫(yī)院）老年病科副主任、副主任醫(yī)師。擅長(zhǎng)缺血性腦卒中、炎性脫髓鞘疾病、癡呆的診治，在缺血性神經(jīng)介入的診治方面具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。目前完成腦血管造影1000余例，完成顱內(nèi)外支架手術(shù)60余例，急診動(dòng)脈支架取栓手術(shù)30余例。發(fā)表核心期刊論文2篇，主編論著1部。參與的科研獲河北醫(yī)學(xué)會(huì)一等獎(jiǎng)。

病情逐漸加重的腦梗死，是腦梗死的一種特殊類型，叫進(jìn)展性腦梗死。目前應(yīng)用較普遍的定義是腦梗死發(fā)生72小時(shí)內(nèi)給予治療仍出現(xiàn)進(jìn)行性神經(jīng)功能惡化，NIHSS評(píng)分（神經(jīng)內(nèi)科的常用量表）比基線水平增加≥2分。進(jìn)展性腦梗死原因主要是腦缺血加重導(dǎo)致腦梗死病灶增大，肢體越來越不受支配。臨床表現(xiàn)為肢體逐漸無力。最常見的一種情形是病人入院時(shí)尚能行走，3天后只能臥床了。

進(jìn)展型腦梗死的預(yù)測(cè)因素有：1、腦梗死部位?；讋?dòng)脈上旁中央動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的橋腦梗死、大腦中動(dòng)脈上豆紋動(dòng)脈導(dǎo)致的基底節(jié)或側(cè)腦室旁梗死、大腦中動(dòng)脈皮層支和穿支缺血導(dǎo)致的內(nèi)分水嶺梗死。這些部位梗死，不管是載體的大血管病變，還是穿支本身病變，最終都是越來越多的小穿支動(dòng)脈閉塞引起。

2、高齡、糖尿病、血壓的異常波動(dòng)、發(fā)熱。其中，年齡是腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，高齡病人動(dòng)脈硬化相對(duì)較為嚴(yán)重，小穿支動(dòng)脈更容易梗死。糖尿病更容易累及小血管病變或微血管病變，累及小穿支動(dòng)脈，尤其是基底動(dòng)脈上橋支或者大腦中動(dòng)脈上豆紋動(dòng)脈。血壓的異常波動(dòng)，尤其是血壓急劇下降，會(huì)使顱內(nèi)動(dòng)脈缺血，尤其是頭頸部動(dòng)脈有中重度狹窄的，會(huì)造成分水嶺交接區(qū)腦組織越來越重的缺血，導(dǎo)致癥狀加重。感染發(fā)熱，一個(gè)是炎癥因子會(huì)加重腦缺血，一個(gè)是發(fā)熱會(huì)導(dǎo)致組織缺水，腦灌注降低，加重腦缺血。

3、生化化驗(yàn)。入院時(shí)血糖、血纖維蛋白原、D-二聚體、尿素氮/肌酐比值、超敏反應(yīng)蛋白、血漿鐵蛋白、白介素-6等，這些指標(biāo)的升高能一定程度預(yù)測(cè)腦梗死的進(jìn)展。尤其是尿素氮/肌酐比值＞15與進(jìn)展性腦梗死密切相關(guān)，為其獨(dú)立的預(yù)測(cè)因素。

、入院后影像評(píng)估。①顱腦CT提示梗死出血轉(zhuǎn)化或腦組織水腫。出血轉(zhuǎn)化就是腦梗死部位滲血，出血量大，會(huì)出現(xiàn)占位效應(yīng)，導(dǎo)致癥狀加重。腦組織水腫，提示梗死面積加大，水腫在3-5天會(huì)達(dá)到高峰，水腫會(huì)導(dǎo)致癥狀越來越重，一旦出現(xiàn)腦疝，甚至?xí)猩ｋU(xiǎn)。②血管影像提示近端大動(dòng)脈閉塞。比如大腦中動(dòng)脈起始段的閉塞，雖然有同側(cè)大腦前動(dòng)脈或大腦后動(dòng)脈通過軟腦膜動(dòng)脈來代償，但大腦中動(dòng)脈上穿支大動(dòng)脈多數(shù)不能完全被代償，會(huì)導(dǎo)致腦缺血加重。像基底動(dòng)脈中段的閉塞，頸內(nèi)動(dòng)脈會(huì)通過后交通動(dòng)脈逆向灌注基底動(dòng)脈，但基底動(dòng)脈上橋支動(dòng)脈，不一定能完全代償，會(huì)導(dǎo)致缺血加重。

進(jìn)展性腦梗死是腦梗死的特殊類型，腦梗死的治療包括靜脈溶栓和取栓，進(jìn)展性腦梗死也是如此。如果癥狀發(fā)生在6小時(shí)之內(nèi)，不管是不是進(jìn)展性腦梗死，都應(yīng)該首選靜脈溶栓治療。靜脈溶栓治療仍是目前腦梗死的首選方案。如果是大血管，在靜脈溶栓后無需等待，立即橋接動(dòng)脈取栓治療。如果是頭頸部大動(dòng)脈閉塞，取栓時(shí)間可以適當(dāng)放寬，進(jìn)行頭CT、頭頸部CTA、頭CTP一站式檢查。頭CT除外腦出血或腫瘤，頭頸部CTA可以判斷是否有大動(dòng)脈閉塞，是哪根大動(dòng)脈閉塞，閉塞的動(dòng)脈是否與癥狀有關(guān)。而CTP即CT灌注，可以判斷動(dòng)脈閉塞是否缺血，能判斷超時(shí)間窗的大動(dòng)脈閉塞是否還能取栓。如果能取栓，醫(yī)院的神經(jīng)介入團(tuán)隊(duì)嚴(yán)陣以待，會(huì)在最短時(shí)間內(nèi)打通閉塞血管恢復(fù)腦灌注，幫助病人最大程度減少后遺癥。如果超過了時(shí)間窗，也不能取栓，只能選擇藥物治療。目前，能防止進(jìn)展性腦梗死的有效藥物是鹽酸替羅非班注射液。